未成年の方の同意書について

未成年（未婚）の方

カウンセリング・施術をお受けになるには、親権者の方の同伴・同意書が必要となります。

未成年（既婚）の方

カウンセリング・施術をお受けになるには、保護者もしくは配偶者の方の同意書・電話確認が必要となります。
※配偶者も未成年の場合、保護者の同意書・電話確認が必要となります。

18歳、19歳の方

カウンセリング・施術をお受けになるには、保護者の方の同意書が必要となります。
※高校生の場合、親権者の方の同伴が必要となります。
※18歳以上で高校卒業済みの場合、保護者の同伴は不要で同意書のみ必要となります。
※すでに高校を卒業されていても、年度末（3月31日）までは高校生扱いとなります。

同意書を下記より
ダウンロードしていただき、
直筆にてご記入をお願いいたします。

パソコンやワープロによるご記入は無効となりますのでご注意ください。 ご記入はボールペン、サインペンなどをご使用ください（鉛筆や消せるボールペンは不可）。 記入漏れなど、同意書に不備がみられた場合、治療をお受けいただけないことがありますのであらかじめご了承ください。